訪問診療お申し込みフォーム

application form

*サービスの初回対応（訪問）希望日。
※初回訪問希望日はご入力日より約４日後以降でお願いいたします。

*貴機関（事業所・訪問ステーション）名、関連者

*ご依頼者名

*ご依頼者 電話番号

*ご依頼者 メールアドレス

*患者様名

*患者様名 フリガナ

患者様 性別

患者様 生年月日（西暦でも和暦でも可能）

*患者様 ご住所（アパート名や部屋番号まで入力してください）

患者様 電話番号

診断名（代表するものをいくつか）

これまでの病状経過（わかる範囲でご記入ください。）

ご本人は訪問診療に同意されていますか。

医療処置はありますか。ある場合、詳細を教えて下さい。

■例1: 在宅酸素（安静時は0.5リットル、労作時は2リットル）

■例2: 尿カテーテル（16Fr、4週に1度交換）

■例3: 胃ろう（バンパー型:Fr 2.5cm）2022年9月1日造設

■例4: 褥瘡処置（仙骨部 3cm×4cm ポケットあり）

アレルギーはありますか。
「あり」の方はアレルギーの詳細を教えてください。

喫煙されていますか。
「喫煙している」場合、1日の喫煙本数、喫煙年数を教えてください。

飲酒されていますか。
「飲酒している」場合、1日の飲酒量を教えてください。

*家族構成

キーパーソン名（本人との関係も）と、その連絡先

移動動作や歩行状況について教えてください。（具体的な動作がわかれば入力ください）

※使用の福祉用具があればご記入ください。

■例1: 起き上がりは自立。車いすへの移乗は介助。車いす移動は介助。

■例2: 屋内は杖歩行、屋外は車いす移動介助

食事動作の自立度を教えてください。（具体的な動作がわかれば入力ください）

■例1: セッティングすれば自立

■例2: 部分介助スポンジ付スプーン使用ごはんは5分がゆ、おかずはペースト食

■例3: 全介助胃ろうから1日3回（朝、昼、夕食時に投与）

排泄の自立度を教えてください。（具体的な動作がわかれば入力ください）

■例1: 自立トイレで排泄可

■例2: 自立日中はトイレで排泄、夜間はポータブルを使用

■例3: 部分介助トイレに行き、ズボンの上げ下ろしは介助。おしりを拭くのは自分で行う。パットとリハビリパンツ使用時々失禁あり

■例4: 全介助おむつ交換（1日4回）ヘルパーで対応

■例5: 全介助尿カテあり尿破棄はヘルパーが対応

コミュニケーションについて教えてください。

視覚・聴覚・言語などの障害の有無や認知症の程度を教えてください。

■例1: 認知症のため、理解力が乏しい。簡単な会話なら可能

介護保険の区分を教えてください。

医療・介護・その他サービス利用はありますか。

利用しているサービスの有無、種類や頻度・曜日を教えてください。

■例１：訪問介護（週３回：月、水、金）

■例２：訪問看護（看護→週１回：月、リハ→週２回：火、金）

■例３：福祉用具貸与（ベッド、車いす）

担当ケアマネジャーの事業所名、お名前を教えてください。

訪問看護ステーション名を教えてください。（利用中、利用予定の方のみ）

訪問看護対応について（利用の方のみ）

現在の主治医を教えてください。（医療機関名と主治医の名前）

入院先医療機関の連携担当者名を教えてください。（現在入院中の方のみ）

次回の外来受診日ありますか。（現在、他医療機関に通院。またはこれから退院の方のみ）

退院前カンファレンス開催予定はありますか。（現在入院中の方のみ）

退院予定日を教えてください。（入院中の方でご予定があればご記載ください。）

ご担当先生からの診療情報提供書の作成状況

（診療情報提供書を作成済みの場合はFAXをお願い致します。FAX:03-5272-5620）

生活保護を受給されていますか。

生活保護受給「されている」方は担当ケースワーカーのお名前（所属部署も）を教えてください。

以下の手帳をお持ちですか。

当院のサービスをどこでお知りになりましたか。

今後、ご本人やご家族はどのような療養生活を希望されていますか。また、当院のサービスを利用することでどのようなことを期待していらっしゃいますか。

ご訪問の際に留意する点や対応が必要なことがありましたらご記入ください。

※訪問する曜日や時間帯の指定は基本承れません。ご相談ください。

■例：入室はキーボックスのカギを使って入室等。

その他、何かご要望がございましたら自由にご記載ください。